王峥医生的科普号

先说放射外科巅峰对决的结论吧，在颅内肿瘤，伽玛刀的精准度明显优于射波刀，在3厘米以下的颅内肿瘤，甚至优于质子刀。 如果再结合三种治疗方法治疗价格，伽玛刀在颅内肿瘤的放射外科性价比几乎是无与伦比的。 1.先看研究报告：《Journal of Neurosurgery》杂志2019年3月22日在线发表上海仁济医院Cao H,美国Xiao Z、Zhang Y等联合撰写的临床研究《不同大分割立体定向放射治疗技术治疗最长直径超过3厘米的颅内肿瘤Dosimetric comparisonsofdifferenthypofractionatedstereotacticradiotherapytechniquesintreatingintracranialtumors＞3cminlongestdiameter.》(doi:10.3171/2018.12.JNS181578.)文章明确比较了6种放射外科治疗手段，包括了伽玛刀、射波刀和质子刀，研究结论是伽玛刀在肿瘤区域以外剂量跌落是最陡峭的，也就是我们一般理解的最为精准，治疗小到中等的肿瘤，伽玛刀治疗时正常脑组织受到的射线最少。但是当肿瘤体积大于20立方厘米时，质子刀由于拥有的物理特性，开始占据优势，正常脑组织受到的射线最少。 2.再看专家共识：《Current Treatments Options in Oncology》2021年6月线上刊载美国、加拿大、澳大利亚、新加坡等国14位研究者合作撰写的《如何减轻立体定向放射外科引起的放射性坏死？》VellayappanBA,McGranahanT,GraberJ,et a1.Radiation Necrosis from Stereotactic Radiosurgery-How Do We Mitigate [J].Current Treatments Options in Oncology,2021,22(57):1-18，文章也明确指出在包括伽玛刀、射波刀以及其他基于直线加速器等的放射外科平台中，伽玛刀最少剂量溢出（也就是最精确），理论上产生正常脑组织放射性坏死风险最低。 3.最后看这二个放射外科平台的渊源，可以参考旧文：伽玛刀和它的故事之一：昨天。 伽玛刀诞生于瑞典，射波刀诞生于美国，射波刀其实就是把伽玛刀在颅内的治疗区域扩展到了颅外也就是体部为主，但是即便在射波刀的发源地美国，超过50%的案例也还是应用在颅外肿瘤治疗而不是颅内肿瘤，包括脊柱、肺脏、前列腺、肝脏及胰腺等部位的肿瘤。在体部治疗时，追踪脊椎骨或者肿瘤附近其他骨性标志还是对传统放疗界的立体定向放射治疗体膜有优势的，尤其脊柱肿瘤是射波刀的拿手好戏。脊柱骨骼的解剖特征同时脊髓往往对近在咫尺的脊柱骨转移瘤避无可避，射波刀几乎一枝独秀。 最后，如果有耐心，我们来探讨一下射波刀商业角度宣传的亚毫米精确度在整个治疗过程中是不是真的能够实现： （1）伽马刀由于精确度高，作为经典放射外科基本是一次完成，理念就是没有照不死的肿瘤，只有达不到的剂量。射波刀由于精确性差一些，不得不借助于放射生物学理念，一般分割为3-6次，把单次剂量降下来，因为分次剂量降下来，对生长活跃的肿瘤等早反应组织杀得多，而对正常脑组织（晚反应组织）损伤相对会小一点。但是现在放射外科领域认为，一旦分割次数大于2次（尤其是面罩或者头膜固定的放射外科治疗），靶区规划倾向于外放1毫米以上，这样射波刀对肿瘤的亚毫米精准度如何实现呢？ （2）固定方法：射波刀为了真正无创，放弃了固定头架，选择头肩一体板和热塑头肩膜，这个定位方式其实在颅内疾病治疗中是不够精确的，如果用手指按住自己的脑门揉几下，皮肤可以动，那固定头膜其实也会动。所谓的全程追踪肿瘤，摄像也有间隔时间（射波刀是10秒），摄像到调整也需要时间，所以只能说基本做到了实时追踪，还有一个关键问题就是在磁共振融合到CT头像的过程中发生移位的概率和幅度都太大了，其实通俗地说，融合就像百度地图高德地图的电子讲解器，理论上是可以的，实际中是会有偏移的，只要固定方法有问题，后续的任何瑕疵都会导致就像你去杭州的灵隐寺进了药师殿，她说这是济公殿吧啦吧啦也是可能的。 （3）定位：射波刀应用高分辨率CT扫描，这些影像数据会以数字形式传送至射波刀的工作站，在这里开始制定治疗计划。看到这里有没有发现问题？对，他的标准影像学定位竟然是CT，这在神经系统肿瘤就直接穿越回了上世纪1982年磁共振应用于临床的年代了，如果在颅内神经肿瘤影像治疗学放弃拿下6项诺贝尔奖的磁共振，那整个治疗亚毫米精确度就有点让人存疑了，我查阅了近8年国内发表的治疗颅内疾病的射波刀论文，有几乎1/3射波刀中心确实只用了头颅CT来影像学定位，当然大多数射波刀中心还是结合了磁共振融合（不用太说不过去），但是磁共振影像学资料只是在规划前融合到头颅CT，这个融合过程的参考坐标没有了伽玛刀治疗中的固定头架，偏移度是比较大的。 （4）治疗全程追踪肿瘤的能力，射波刀宣传可自动追踪、检测并且校正治疗过程中出现的任何轻微位移，而其它技术则只能依赖治疗前摄取的固定图像。真是这样吗？射波刀并没有配备术中磁共振，所以术中追踪肿瘤是不可能的，他是通过2个X线嵌入式探测器并不断将实时影像与先前成像的DRR进行比较以确定患者的实时位置及治疗靶区，说简单点就是他所谓的全程追踪肿瘤，其实是在追2块颅骨，同时根据颅骨的位置、先前颅骨和肿瘤的关系调整照射位置，就这个来说，射波刀也是要依赖治疗前摄取的固定图像的，只是像伽玛刀这样第一步就建立颅骨与肿瘤关系，后面所有的影像学定位、规划、照射都严格按照这个现实中的坐标关系来治疗肿瘤，后面这一大波操作就可以节约了，同时谁能保证这一系列操作的质控就能100%准确无误呢？ 2018年年5月，亚太地区射波刀第一人，上海射波刀中心王恩敏主任在为国际放射外科协会做射波刀的网络讲课时，谈到治疗海绵窦海绵状血管瘤时：大的肿瘤做射波刀，小的就做伽玛刀。王恩敏主任这个评价，其实已经道出了事实：射波刀精确性不如伽玛刀。射波刀在颅内肿瘤的治疗中，我个人意见觉得唯一优势是靶区内剂量平坦度要好，也就是剂量更均匀，这对于肿瘤内部有神经穿过的大型海绵窦血管瘤，相对更放心一点。但是现在90%以上的颅内肿瘤内部，是没有颅神经穿越的，而剂量不均匀是可以带来放射外科肿瘤消融局控率的提高的。 贴一下以往公众号文章的链接： 伽玛刀专业的 伽玛刀和它的故事之一：昨天 伽玛刀临床应用之一 (科普宣教篇) 伽玛刀和它的故事之二——脑转移治疗策略：从学科互怼到精诚合作 伽玛刀临床应用之—挑战优先全脑放疗的最后堡垒：小细胞肺癌脑转移 伽玛刀临床应用之—肺癌脑转移(非小细胞肺癌篇) 伽玛刀临床应用之—常见颅内良性肿瘤篇 伽玛刀临床应用之：三叉神经痛的治疗 伽玛刀临床应用之：脑动静脉畸形（AVM）的治疗 伽玛刀临床应用之：脑胶质瘤的治疗 一个独特真实的角度看杭州各大医院学科临床诊疗能力的排名 哪些疾病不用去京沪——杭州医疗的机遇与挑战（一） 需要迎头赶上的学科——杭州医疗的机遇与挑战的系列之二 挑战外科的SBRT与伽玛刀、射波刀到底是啥关系？ 伽玛刀后的磁共振复查如何跑一次搞定？ 闲聊闲扯的 为什么医院员工要二胎的多 为什么医院员工“躺平”的少 什么样的孩子适合学医

伽玛刀作为SRS（立体定向放射外科）的经典，是神经外科医生为了避免开颅手术的种种风险，运用了一种神奇的γ射线（伽玛射线）而发明的，具体可见文末链接。所以伽玛刀的最大优势是安全，在脑动静脉畸形（AVM）的治疗上也是如此，而最大的缺点，则是起效缓慢（1-3年）。在相关学科的医生看来，人类脑血管是分形艺术的巅峰之作，而且这个艺术作品支持了人类这种伟大而聪慧的生物：但是，如果先天没有发育好，没有正常的毛细血管床，脑血管中间一部分血管成为了一小团乱麻，临床上就是脑动静脉畸形（AVM），容易癫痫、出血，发病很多都是青少年，颅内出血极为凶险，很多位置的出血还会导致残疾等后遗症。治疗AVM一共三种手段：手术、伽玛刀放射外科、介入栓塞。这三种治疗手段演变，也可以感受到各治疗方法的优势、科技树点亮所带来的变化1.开颅手术：目的是切除这团乱麻一样的血管，是治疗颅内AVM最为彻底的方法，但手术创伤大、风险高、恢复慢、后遗症多。2.伽玛刀放射外科：属于微创，通过γ射线照射这团畸形血管，使血管壁慢慢增厚，形成血栓，这团血管闭塞后血流不往这里流过，也就降低了出血风险。伽玛刀特点是风险最小、费用最低，缺点是起效很慢（1-3年，在完全闭合前还是有出血风险）在伽玛刀发明的前30年里，AVM之所以成为伽玛刀治疗的最大病种，一方面因为那个年代开颅手术的危险性更高，另一方面在那个年代的微创手段里，伽玛刀一枝独秀得让放射神经外科医生为之狂热。3.介入栓塞：也是微创，这个治疗方法是不开颅而是走血管的通路，用特殊的微导管把栓塞材料带到畸形血管团，然后填塞住这团血管。介入栓塞优点是风险较小，缺点是费用较高、有些动静脉畸形的血管构筑导致无法操作、复发率比较高（也就是再通：栓塞做好后血管造影显示填塞完美可过几年后这团血管又重新出现漏洞通畅了）。所以AVM很少能通过介入栓塞单独达到治愈性的完全栓塞，往往需要伽玛刀补刀，同时预防AVM再通。介入栓塞的另外一个优点是不需要像伽玛刀那样配置复杂和大型的伽玛刀治疗设备，往往配备一台DSA设备（较大的医院都有）就可以上马开展，尤其是随着栓塞材料和介入材料的进步，越来越多的医院得以开展，但是也就存在技术水平不一致的问题。AVM的治疗策略，要根据患者的症状、畸形血管团位置、大小，还有就是构筑：研究内部构造，分析治疗后的血流改变，然后利用好这三种治疗方法，扬长避短。综合治疗是AVM最大的治疗原则。

科技的进步，有时会和一个国家一个民族的进步一样，不经意间发生翻天覆地的变化，2020年中国的人均GDP超过了俄罗斯，这是近代史几百年以来的第一次。同样道理，当生物医学科技树被一颗颗点亮时，许多指南和治疗策略也会发生翻天覆地改变。 现在对于一般脑转移瘤，指南推荐伽玛刀为代表的SRS（立体定向放射外科）：伽玛刀和它的故事之二——脑转移治疗策略：从学科互怼到精诚合作；伽玛刀临床应用之—肺癌脑转移(非小细胞肺癌篇)，目前小细胞肺癌脑转移仍然推荐全脑放疗为主，今天我们来聊一聊小细胞肺癌脑转移的治疗策略趋势。 肺癌简单粗暴分类：一：小细胞肺癌容易远处转移，整个治疗策略以防守为主，不轻易手术；二：而其他的腺癌、鳞癌等等统一归类为非小细胞肺癌，治疗策略以进攻为主，早中期能手术就手术。 1.小细胞肺癌的整个防守策略，甚至于会提前进行预防性治疗，既然它不是容易脑转移吗，所以指南也明确了可以进行预防性全脑放疗（PCI）但是近几年研究发现，预防性全脑放疗不能提高患者生存期，同时考虑这个治疗对患者也有各种副作用，一旦后续真的发生脑转移后，首选的SRS（立体定向放射外科）比如伽玛刀治疗也会受到很大限制，现在指南也明确，只要有条件定期磁共振观察，可以不做PCI。也就是说：做不做PCI，都是可以的，如果做了PCI后发现脑转移，首选伽玛刀为代表的SRS。但是近几年研究发现，预防性全脑放疗不能提高患者生存期，同时考虑这个治疗对患者也有各种副作用，一旦后续真的发生脑转移后，首选的SRS（立体定向放射外科）比如伽玛刀治疗也会受到很大限制，现在指南也明确，只要有条件定期磁共振观察，可以不做PCI。也就是说：做不做PCI，都是可以的，如果做了PCI后发现脑转移，首选伽玛刀为代表的SRS。2.如果患者没有做过PCI，新发脑转移，指南一般建议全脑放疗，也可以有选择地选择以伽玛刀为代表的SRS治疗手段，因为越来越多的研究指出：接受首选预防性颅脑照射（PCI）或全脑放疗（WBRT）治疗的患者与仅接受立体定向放射外科（SRS）治疗的患者相比，在发现脑转移瘤时的总体生存率没有差异。国际放射外科研究基金会(IRRF)2019年的多中心回顾性研究，全脑放疗(相比立体定向放射外科)与出现中枢神经系统进展的时间上占优相关，但没有提供总体生存获益。我们来总结一下：对于小细胞肺癌来说：1.PCI（预防性全脑放疗）可以不做，磁共振定期观察是可以的。2.如果做了PCI，后面发生了脑转移，SRS（立体定向放射外科）比如伽玛刀是首选。3.如果没有做PCI，发生了脑转移，可以全脑放疗治疗，也可以对情况好、预计生存期长和后续治疗效果好的患者选择SRS比如伽玛刀，而放弃做全脑放疗。 同时，国内特别是浙江省内伽玛刀对于全脑放疗在治疗经济性和患者就医体验性方面巨大的优势，也凸显了伽玛刀很有利的地位：随着生物医学科技的巨大进步，包括小细胞肺癌在内的患者生存期也一定会是越来越长，伽玛刀挑战优先全脑放疗的最后堡垒——小细胞肺癌脑转移，终将是会实现的。

首先说明一点，本篇专业内容都是针对脑实质转移，不包括脑膜转移。以下为正文内容：肺癌脑转移的出现，对患友和患友家人来说，确实是一个沉重的打击。但就如同基因突变检测（主要是EGFR突变）是人类科学向东方亚裔女性派发的“神秘礼物”；费用低廉、效果优越的伽玛刀也是科技发明贡献给患友用以战胜肺癌脑转移的倚天利剑。我们有信心一步一步迈过去，去迎接明天依然会冉冉上升的朝阳。我们先来看看肺癌脑转移的治疗手段：一:在这些治疗手段里，全脑放疗（WBRT）和局部放疗的特点可以参考：伽玛刀和它的故事之二——脑转移治疗策略：从学科互怼到精诚合作。今天主题就是局部治疗里放射治疗项下的立体定向放射外科，把国内现有的列表如下基于伽玛刀对射波刀的优势（颅内肿瘤伽玛刀优于射波刀，这个有空再全面写一篇对比文章），X刀技术复杂、收费过低导致普遍没有开展，TOMO治疗颅内疾病对比伽玛刀射波刀无任何优势，质子刀性价比太低，后文默认SRS为伽玛刀。我们先来看指南：1、对于数量局限(1-5个肿瘤)脑转移，简单概括就是：有基因突变，全身靶向+伽玛刀颅内局部治疗无基因突变，全身化疗加或不加免疫治疗+伽玛刀颅内局部治疗美国NCCN指南：只要患者评分还可以值得治疗1-5处的局限脑转移，首选单独伽玛刀治疗，不能伽玛刀再考虑开颅手术6处以上转移，考虑全身治疗为主，全脑放疗地位下降。这是基于4个大型III期临床试验，其中临床试验N0574，随机将患有有限的脑转移的患者分为WBRT + SRS组和SRS组，结果显示生存率没有差异。然而，接受WBRT + SRS治疗的患者在3个月时认知功能衰竭的发生率显著增加到53%，而接受SRS治疗的患者仅为20%。有了这些证据，对于有适当的病灶大小、位置和预后的局限性脑转移患者，应单独接受放射外科即伽玛刀治疗，以避免在获得局部控制时认知能力下降。欧洲ESMO指南，局限定义在1-3处。1处转移：（靶向或化疗）+伽玛刀或开颅手术1-3处：（靶向或化疗）+伽玛刀（注意2颗转移瘤不建议开颅手术）4处以上：靶向或免疫治疗，全脑放疗延迟做或干脆不做二、图一放射治疗项下的全脑放疗：对于数量多发(6个肿瘤以上)脑转移，简单概括就是：有基因突变，首选靶向药。无基因突变，可以考虑全脑放疗（WBRT）；也可以考虑先不做全脑放疗而选择伽玛刀治疗或全身免疫治疗，整体倾向是能不做全脑放疗就不做或尽量推迟做。而最新对于全脑放疗的理念，不是局限于病灶多少，而是要考虑脑转移速度(BMV)的概念，用来确定病人发展迅速进展出现远处脑部病变。这一指标有能力预测补救性SRS治疗后发生系列远处脑部复发的风险，并且与生存和神经死亡密切相关，脑转移速度（BMV）的定义为：BMW=(自首次SRS治疗以来新发脑转移瘤的总的数目)/(自第一次SRS治疗以来的时间(以年为单位)，也就是说，即便6颗以上多发脑转移，也先用伽玛刀治疗，除非他很快又新发，那就上全脑放疗，不然可以等出现新的复发再做伽玛刀。三、图一局部治疗中的开颅手术：解除压迫、解除可能诱发危及生命的脑水肿的病灶，或者为了取得病理：除了对原发癌症诊断不明确的患者，还可以对单发或实体性脑部疾病的患者，进行手术，以获得组织学诊断。历史上，有多达11%的单发脑部病变的患者可能不是转移性疾病，而是脑膜瘤、胶质瘤、感染性或炎症过程，但随着现代成像技术的发展，这个数字可能越来越小，也就是说开颅手术地位也日益下降。四、图一全身治疗的分子靶向：对于有基因突变的肺癌脑转移，虽然部分指南和临床中推荐可以单用靶向药治疗，但是最近越来越多的报道，即便有靶向治疗的手段，肺癌脑转移先做伽玛刀同时吃靶向药还是可以首选，因为EGFR-TKI靶向治疗，耐药后再伽玛刀或全脑放疗不利于患者的生存。先放疗（包括伽玛刀或全脑放疗）+靶向药，生存期34.1月；先单用靶向药，生存期19.4月，这组统计应该包括了局限转移和多发转移的所有病例我们可以看到，寡转移（就是局限转移组病例）先单独吃靶向药，生存期大约37个月；而先用伽玛刀+靶向药，生存期可以达到近59个月。四、浙江省人民医院放疗中心伽玛刀分中心：成立于1997年，是江浙沪地区紧随上海华山医院开展伽玛刀临床的第二家医院，治疗脑转移瘤五千余例，不仅常规适应症范围的脑转移瘤疗效满意，对于单个肿瘤大于3厘米、转移瘤数量6个以上的巨大、多发脑转移瘤这些边界适应症病例也积累了非常丰富的临床经验。最后总结一下：非小细胞肺癌脑转移根据现有指南和最新研究：局限（1-5颗）脑转移无基因突变：局部：首选伽玛刀；单发脑转移也可开颅手术全身：化疗加或不加免疫治疗局限（1-5颗）脑转移有基因突变：局部：首选伽玛刀；单发脑转移也可开颅手术全身：靶向治疗多发（6颗以上）脑转移无基因突变：全身：化疗加或不加免疫治疗局部：伽玛刀（后面再根据脑转移复发速度决定继续伽玛刀还是全脑放疗）多发（6颗以上）脑转移有基因突变：全身：靶向药局部：伽玛刀（后面再根据脑转移复发速度决定继续伽玛刀还是全脑放疗）

浙江省人民医院伽玛刀治疗中心王峥不过大多数患友面对治疗时，总是希望越具体越好，我们大致虚拟一下，注意只是大致，遇到患者人数较多或者肿瘤较大，时间会变异很大，时间方面仅做参考吧，（治疗日肿瘤患者早上禁食

伽玛刀作为SRS（立体定向放射外科）的经典，是神经外科医生为了避免开颅手术的种种风险，运用了一种神奇的γ射线（伽玛射线）而发明的，具体可见：伽玛刀和它的故事之一：昨天。所以伽玛刀的最大优势是安全。 三叉神经痛，简单比方就是中老年人的三叉神经，像前段时间美国德州的电路系统，老化脆弱了，一遇到个边上血管靠得太近捣乱啥的，就神经质地（这可是真正的神经质）乱放电乱短路（绝缘保护层不给力了），搞的半边颜面部承受了巨大的痛苦（天下第一痛，厉害的甚至会想跳楼）。 临床治疗中，首选必须是内科治疗，像卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林等这类药物能稳定三叉神经的电流，少放电或者不放电，大多数效果是可以的。 内科治疗失败才考虑外科治疗（失败就是吃药效果不好，或者吃药效果还好但是药物副作用难以耐受） 外科治疗手段很多，这既是好事，也是坏事。好处是治疗选择多了；坏处是只要有个疾病治疗方法多，就说明没有一个真正治疗效果特别好、副作用又特别小的手段一统江湖，占据绝对优势。 整体分二类： 第一类：微血管减压术（MVD），三叉神经痛不是边上血管靠得太近捣乱刺激神经吗，那就隔离，在血管和三叉神经中间垫个绝缘保护垫片啥的，但是这块垫片要放进去就必须开颅一个小口子放进去（捣乱血管在三叉神经颅内段），这下风险就来了，因此许多患者听说要开颅手术就打退堂鼓了。 第二类：就是阻滞毁损掉三叉神经感觉功能，这其中又包括机械、物理、化学和生理手段。1.机械手段：球囊压迫2.化学手段：甘油注射、无水乙醇注射3.物理手段之热：射频热凝4.物理手段之放射线：伽玛刀5.生理手段：神经根切断术 第二类的大部分手段也都需要从颌面部穿刺到三叉神经刚刚从颅内卵圆孔钻出来的地方（半月节这个位置）进行阻滞或毁损，所以这些手段比开颅手术风险要小，但是作为一个手术也是有风险有禁忌症的；还有就是这些操作多数通过CT引导（CT不能显示神经），只能通过解剖结构大致判断神经位置，所以精确性略差。伽玛刀因为现在磁共振的科技树被点亮，能非常清晰显示三叉神经根部，就直接用伽玛射线照射三叉神经根部，精确性好复发率低，缺点是起效很慢（1-6个月）。总结如下图：